1，上個(gè)月確診了腸癌二叔要做造口術(shù)請問什么是造口手術(shù) 造口手術(shù)也就是在患者腹壁建立“人工肛門”手術(shù)。這種手術(shù)方式并不僅僅應(yīng)用于大腸癌的手術(shù)，對于大腸破裂、糞便污染腹腔的情況同樣也要急診進(jìn)行造口手術(shù)。造口手術(shù)通常分為臨時(shí)性造口和永久性造口。所謂臨時(shí)性造口就是暫時(shí)在腹壁造一個(gè)開口，使糞便經(jīng)腹壁排除，以減少傷口和腹腔內(nèi)的污染，待病情恢復(fù)后，再將腸段回納，重新吻合，關(guān)閉造口部位，永久性造口，就是在完成造口后，永久保留人工肛門，使糞便從腹部造口處排泄。造口手術(shù)后，患者可能會(huì)有一些并發(fā)癥，可以配合一些消炎的藥物，配合一些中藥的治療，中藥如人參皂苷Rh2（護(hù)命素）可以減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，消炎鎮(zhèn)痛。防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。造口手術(shù)后心里護(hù)理也是很重要的。 2，結(jié)腸癌形成的原因 結(jié)腸癌 一、病理 （一）大體形態(tài)分型（圖2-87）1.腫塊型結(jié)腸癌 2.浸潤型結(jié)腸癌 3.潰瘍型結(jié)腸癌 圖2-87 結(jié)腸腫瘤大體型態(tài)分型 1.腫塊型（菜花型、軟癌） 腫瘤向腸腔內(nèi)生長、瘤體較大，呈半球狀或球狀隆起，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。該型多數(shù)分化較高，侵潤性小，生長較慢，好發(fā)于右半結(jié)腸。 2.侵潤型（縮窄型、硬癌） 腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤，有顯著的纖維組織反應(yīng)，沿粘膜下生長，質(zhì)地較硬，易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細(xì)胞分化程度較低，惡性程度高，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移早。好發(fā)右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸。 3.潰瘍型 腫瘤向腸壁深層生長并向腸壁外侵潤，早期即可出現(xiàn)潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易發(fā)生出血、感染，并易穿透腸壁。細(xì)胞分化程度低，轉(zhuǎn)移早。是結(jié)腸癌中最常見的類型，好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。 （二）組織學(xué)分型 1.腺癌 大多數(shù)結(jié)腸癌是腺癌，約占四分之三，腺癌細(xì)胞可辨認(rèn)，排列成腺管狀或腺泡狀，按其分化程度可分為三級(jí)，Ⅲ級(jí)分化最差，細(xì)胞排列為片狀或索條狀。 2.粘液癌 癌細(xì)胞分泌粘液，在細(xì)胞內(nèi)可將細(xì)胞核擠到一邊（狀似戒指，有稱作印戒細(xì)胞癌），在細(xì)胞外可見間質(zhì)內(nèi)有粘液以及纖維組織反應(yīng)，癌細(xì)胞在片狀粘液中似小島狀。分化低，予后較腺癌差。 3.未分化癌 癌細(xì)胞小，形狀與排列不規(guī)則，易侵入小血管及淋巴管，侵潤明顯。分化很低，予后最差。 （三）臨床分期 Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限于腸壁內(nèi) A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下層 A2期：癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜 Ⅱ期（Dukes B期）：癌侵潤至腸壁外 Ⅲ期（Dukes C期）：伴有淋巴腺轉(zhuǎn)移 C1期：近處淋巴轉(zhuǎn)移（腸旁） C2期：遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移（系膜） Ⅳ期（Dukes D期）：已有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移 （四）擴(kuò)散轉(zhuǎn)移 1.大腸癌擴(kuò)散的特點(diǎn) 一般沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤，并向腸壁深層發(fā)展，沿縱軸上下擴(kuò)散較慢，且累及腸段一般不超過10公分。癌侵及漿膜后，常與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連。 2.結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移一般依下列順序由近而遠(yuǎn)擴(kuò)散，但也有不依順序的跨越轉(zhuǎn)移。 （1）結(jié)腸淋巴結(jié) 位腸壁脂肪垂內(nèi)。 （2）結(jié)腸旁淋巴結(jié) 位鄰近結(jié)腸壁的系膜內(nèi)。 （3）系膜血管淋巴結(jié) 位結(jié)腸系膜中部的血管旁，也叫中間淋巴結(jié)組。 （4）系膜根部淋巴結(jié) 位結(jié)腸系膜根部。 癌腫侵入腸壁肌層后淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)率增多，如漿膜下淋巴管受侵，則淋巴轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)更大。 3.血行轉(zhuǎn)移 一般癌細(xì)胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達(dá)肝臟，后到肺、腦、骨等其它組織臟器。血行轉(zhuǎn)移一般是癌腫侵犯至毛細(xì)血管小靜脈內(nèi)，但也有由于體檢時(shí)按壓瘤塊、手術(shù)時(shí)擠壓瘤體所致，甚至梗阻時(shí)的強(qiáng)烈蠕動(dòng)皆可促使癌細(xì)胞進(jìn)入血行。 4.侵潤與種植 癌腫可直接侵潤周圍組織與臟器。癌細(xì)胞脫落在腸腔內(nèi)，可種植到別處粘膜上，脫落在腹腔內(nèi)，可種植在腹膜上，轉(zhuǎn)移灶呈結(jié)節(jié)狀或粟粒狀，白色或灰白色，質(zhì)硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出現(xiàn)腹水等。 二、臨床表現(xiàn) （一）早期癥狀 最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便次增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。 （二）中毒癥狀 由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，常可導(dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等表現(xiàn)，其中尤以貧血、消瘦為著。 （三）腸梗阻表現(xiàn) 為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音。 （四）腹部包塊 為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動(dòng)度，晚期時(shí)腫瘤侵潤較甚，腫塊可固定。 （五）晚期表現(xiàn) 有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。 左半與右半結(jié)腸癌腫，由于二者在生理、解剖及病理方面的差異，其臨床特點(diǎn)也表現(xiàn)不同。 右半結(jié)腸癌 右半結(jié)腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結(jié)腸血運(yùn)及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)，癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，故臨床表現(xiàn)以中毒癥狀為主。但在病情加重時(shí)也可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。左半結(jié)腸癌 左半結(jié)腸腸腔相對狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。中毒癥狀表現(xiàn)輕，出現(xiàn)晚。 三、診斷 結(jié)腸癌的早期癥狀多不為病人注意，就醫(yī)時(shí)也常以“痢疾”、“腸炎”等病處理，一旦出現(xiàn)中毒癥狀或梗阻癥狀以及觸及腹塊時(shí)已非早期，因此，如果病人出現(xiàn)貧血、消瘦、大便潛血陽性以及前述早期癥狀時(shí)，需作進(jìn)一步檢查。（一）X線檢查 包括全消化道鋇餐檢查及鋇灌腸檢查。對結(jié)腸腫瘤病人以后者為宜。其病變征象最初可出現(xiàn)腸壁僵硬、粘膜破壞，隨之可見恒定的充盈缺損、腸管腔狹窄等。對較小病灶的發(fā)現(xiàn)還可腸腔注氣作鋇氣雙重對比造影檢查效果更佳。 對有結(jié)腸梗阻癥狀的病人，不宜做全消化道鋇餐檢查，因鋇劑在結(jié)腸內(nèi)干結(jié)后排出困難，可加重梗阻。 （二）結(jié)腸鏡檢查 乙狀結(jié)腸鏡 直筒式，最長30公分，檢查方便，可直視下活檢，適合乙狀結(jié)腸以下的病變。 纖維結(jié)腸鏡 長120～180公分，可以彎曲，可以觀察全結(jié)腸，能作電切，電凝及活檢，可發(fā)現(xiàn)早期病變。當(dāng)前述檢查難以確診時(shí)可作此項(xiàng)檢查。 （三）B型超聲掃描、CT掃描檢查 均不能直接診斷結(jié)腸癌，但對癌腫的部位，大小以及與周圍組織的關(guān)系，淋巴及肝轉(zhuǎn)移的判定有一定價(jià)值。 （四）血清癌胚抗原（CEA） 對結(jié)腸癌無特異性，其陽性率不肯定。值高時(shí)常與腫瘤增大有關(guān)，結(jié)腸腫瘤徹底切除后月余可恢復(fù)到正常值，復(fù)發(fā)前數(shù)周可以升高故對判定預(yù)后意義較大。 四、鑒別診斷 （一）結(jié)腸良性腫物 病程較長，癥狀較輕，X線表現(xiàn)為局部充盈缺損，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，邊緣銳利，腸腔不狹窄，未受累的結(jié)腸袋完整。 （二）結(jié)腸炎性疾患（包括結(jié)核、血吸蟲病肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾等） 腸道炎癥性病變病史方面各有其特點(diǎn)，大便鏡檢都可能有其特殊發(fā)現(xiàn)，如蟲卵、吞噬細(xì)胞等，痢疾可培養(yǎng)出致病菌。X線檢查病變受累腸管較長，而癌腫一般很少超過10公分。腸鏡檢查及病理組織學(xué)檢查也不同，可進(jìn)一步確診。 （三）其它 結(jié)腸痙攣：X線檢查為小段腸腔狹窄，為可復(fù)性。闌尾膿腫；有腹部包塊，但X線檢查包塊位盲腸外，病人有闌尾炎病史。 五、治療 手術(shù)切除仍然是目前的主要治療方法，并可輔以化療，免疫治療、中藥以及其它支持治療。 （一）手術(shù)治療 1.術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外，結(jié)腸手術(shù)必須要做好腸道準(zhǔn)備包括①清潔腸道：手術(shù)前二天進(jìn)少渣或無渣飲食；術(shù)前1～2天服緩瀉劑，若有便秘或不全腸梗阻者酌情提前幾天用藥；清潔灌腸，根據(jù)有無排便困難可于術(shù)前一日或數(shù)日進(jìn)行。②腸道消毒：殺滅腸道內(nèi)致病菌，尤其是常見的厭氧菌如脆弱擬桿菌等，以及革蘭氏陰性需氧桿菌。其藥物前者主要是應(yīng)用甲硝唑（滅滴靈），后者可用磺胺類藥物，新霉素、紅霉素、卡那霉素等。腸道準(zhǔn)備充分，可減少術(shù)中污染，減少感染有利愈合。 目前國內(nèi)外一些醫(yī)院有采取全腸道灌洗方法作腸道準(zhǔn)備，方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（含一定濃度的電解質(zhì)及腸道消毒劑，保持一定的滲壓），用量4～8升，蹲坐于排便裝置上。可同時(shí)達(dá)腸道清潔和消毒的目的。 2.手術(shù)方法 （1）右半結(jié)腸切除術(shù)（圖2-88） 適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端15～20公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合（縫閉結(jié)腸斷端）。 右半結(jié)腸癌切除術(shù)保留結(jié)腸中動(dòng)脈 右半結(jié)腸癌切除術(shù)切除結(jié)腸中動(dòng)脈 圖2-88 右半結(jié)腸癌切除術(shù) （2）左半結(jié)腸切除術(shù)（圖2-89） 適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合。 圖2-89 左半結(jié)腸癌切除術(shù) （3）橫結(jié)腸切除術(shù)（圖2-90） 適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。 圖2-90 橫結(jié)腸癌切除術(shù) （4）乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除（圖2-91） 根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。 圖2-91 乙狀結(jié)腸癌切除術(shù) （5）伴有腸梗阻病人的手術(shù)原則 術(shù)前作腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術(shù)中要采取保護(hù)措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù)，待病人情況好轉(zhuǎn)后再行二期根治性切除術(shù)。 （6）不能作根治術(shù)的手術(shù)原則 腫瘤局部侵潤廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除時(shí)，若腸管已梗阻或不久可能梗阻，可用腫瘤遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)的短路手術(shù)，也可作結(jié)腸造口術(shù)。如果有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移而局部腫瘤尚允許切除時(shí)，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。 3.術(shù)中注意事項(xiàng) （1）開腹后探查腫瘤時(shí)宜輕，勿擠壓。 （2）切除時(shí)首先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉(zhuǎn)移。并由系膜根向腸管游離。 （3）在擬切斷腸管處用布帶阻斷腸管，減少癌細(xì)胞腸管內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。有人主張?jiān)谧钄嗄c管內(nèi)注入抗癌藥物，常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤體重，加生理鹽水50毫升稀釋，保留30分鐘后分離腸管。 （4）與周圍組織粘連時(shí)能切除時(shí)盡量一并切除。 （5）關(guān)腹前要充分的沖洗腹腔，減少癌細(xì)胞種植與腹腔感染。 （二）藥物治療 1.化學(xué)藥物治療 手術(shù)后的病人化療一般一年～一年半內(nèi)可使用2～3個(gè)療程，常用藥物主要是5-氟脲嘧啶（5-FU），也可聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等，5-FU每個(gè)療程總量可用7～10克?？煽诜蜢o脈給藥，最好加入葡萄糖液中滴注，每次250毫克，每日或隔日一次。如果反應(yīng)較大如惡心、食欲減退、無力、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降等，可減少每次用量，或加大間隔期。骨髓抑制明顯時(shí)可及時(shí)停藥。口服法胃腸道反應(yīng)比靜脈給藥大，但骨髓抑制反應(yīng)輕。 用藥期間必須注意支持治療，并用減少副作用的藥物。 癌腫未能切除的病人行化療，有一定減輕癥狀控制腫瘤生長的作用，但效果較差，維持時(shí)間短，如病人一般情況差時(shí)，副作用顯著，反而加重病情，不宜應(yīng)用。 2.免疫治療 可以提高病人抗腫瘤的能力，近年來發(fā)展很快，諸如干擾素、白細(xì)胞介素、轉(zhuǎn)移因子、腫瘤壞死因子等，已逐漸廣泛應(yīng)用，不但可以提高病人的免疫能力、而且可以配合化療的進(jìn)行。 3.中藥治療 可改善癥狀，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，減少放療、化療的副作用，有的中藥有直接的抗癌作用，如白花蛇舌草、半枝蓮、山慈姑、龍葵等。用藥時(shí)可辨證、辨病兼顧，加入清熱解毒、活血攻堅(jiān)、滋陰養(yǎng)血、除痰散結(jié)、調(diào)補(bǔ)脾胃等方面的藥物。 六、預(yù)后 結(jié)腸癌予后較好，根治術(shù)后總五年存活率可達(dá)50%以上，若為早期病人五年存活率可達(dá)到80%以上，而晚期只有30%左右。